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DOCTORES MEDICOS ECUADOR
   

DE LA CIRUGIA DE LA OBESIDAD A LA METABOLICA (DIABETES)

Dr. Jaime Benítes Solís

Intensivista - Especialista en microbiología

Celular: 0999771761 6019346

OMNIHOSPITAL Guayaquil Ecuador

 

La incrementada pandemia de obesidad y Diabetes Mellitus tipo 2, están entre las más  devastadoras crisis de la salud a nivel mundial.  La dieta, ejercicio, y medicación, continúan siendo la piedra angular en el tratamiento de la diabetes, pero a largo plazo las modificaciones en el estilo de vida, desilusionan, y a pesar de un incrementado armamento farmacológico, el control de la glicemia continúa siendo esquivo e impreciso. Además, muchos medicamentos para la diabetes promueven la ganancia de peso y usarlos para conseguir un adecuado control glucémico resulta difícil.

En casos, cuando las estrategias farmacológicas y ambientales resultan insuficientes, muchos tipos de cirugías gastrointestinales ofrecen poderosas alternativas para tratar la obesidad y la DM2. 

La cirugía bariátrica es uno de los procedimientos quirúrgicos más efectivos para la reducción de peso2,3 en el tratamiento de la obesidad, además en el control metabólico de la diabetes mellitus tipo 2 y la dislipidemia. Un dramático mejoramiento en el control de las glicemias en ayunas y postprandiales han sido observadas en pacientes con diabetes tipo 2, después de una cirugía bariátrica y específicamente con procedimientos mal-absortivos, por ejemplo bypass  gastrointestinal en Y de Roux.4,5

En periodos tempranos después de la cirugía, muchos pacientes con diabetes tipo 2, descontinúan toda la medicación antidiabética y pueden llegar a un rápido control normal de la concentración plasmática de glucosa, aun antes que la sustancial pérdida de peso hubiera ocurrido.5,6Esto ha sido postulado que el mejoramiento en el control de la glicemia, reducción en el apetito y la subsecuente pérdida de peso después de la cirugía de bypass, puede ser debido a cambios en la circulación de hormonas intestinales.7,8,9

Además, estos procedimientos también mejoran dramáticamente, otras patologías cardio-metabólicas, como son la dislipidemias y la hipertensión en pacientes con o sin obesidad. Varios estudios han evidenciado, que aquellos efectos metabólicos, no son solo el resultado de la pérdida de peso y disminución en la ingesta calórica, y se atribuye en parte a los cambios endocrinos o metabólicos, que se producen de la manipulación del tracto gastrointestinal por la cirugía.

Un gran número de péptidos liberados desde el tracto gastrointestinal han sido recientemente demostrado que regulan el apetito y la ingesta de alimentos, efectuando ambos efectos anoréxicos y orexigenicos, a través de la acción sobre los núcleos arqueado del hipotálamo.8,9La Grelina, una hormona producida en el estómago en estado pre-prandial, incrementa la secreción de un neuropéptido hipotalámico orexigenico Y (NPY), estimulando la ingesta de alimentos. 11,12 Un péptido parecido al glucagón, Glucagon like péptido 1, (GLP 1), actúa principalmente como una incretina, promoviendo la secreción postprandial de insulina y mejorando la función de la células beta pancreáticas,  además de inhibir la ingesta de alimentos.13,14,15

Muchos estudios han demostrado que excluyendo segmentos cortos de intestino proxinal, se produce una mejoría en la diabetes tipo2, independientemente de los efectos en la ingesta de alimentos, pérdida de peso, mala-absorción. Estos hallazgos sugieren que el bypass del intestino proximal, puede ser considerado como un tratamiento para la diabetes. La mayoría de los pacientes obesos a quienes se les realizó tipos de cirugía bariátrica, experimentaron resolucion de su diabetes tipo 2, teniendo un control de glucosa y de hemoglobina glicosilada normal, sin ninguna medicación relacionada con la diabetes.16,17

La resolución de la diabetes ocurre más común y rápidamente después del bypass gastrointestinal en Y de Roux y la derivación bilio-pancreática. Estos procedimientos quirúrgicos, cuya característica común es el bypass del intestino delgado, induciendo disminución en la ingesta calórica, pérdida de peso y mal-absorción en las grasas y carbohidratos,18,19o alteraciones en la liberación de hormonas intestinales, han sido sugerido como posible explicación de los efectos dramáticos de la cirugía bariátrica sobre la diabetes.20

En consecuencia, la participación del tracto gastrointestinal en la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, evidencia que los efectos metabólicos que se producen después de la cirugía, no solo son causados, por la drástica pérdida de peso y disminución en la ingesta calórica, sino también en parte como resultado de los cambios endocrinos de la manipulación quirúrgica del tracto gastrointestinal.25Despues de una cirugía de derivación biliopancreatica, la frecuencia de remisión de la diabetes, es mayor a 95%.

Numerosos estudios, incluyendo un meta análisis de 22.094 pacientes, confirman que el 83 a 86% de los pacientes con diabetes experimentan una completa remisión de su enfermedad después de la cirugía de bypass gastrointestinal en Y Roux, manifestado por un control, de la glucosa y la hemoglobina glicosilada Hb1Ac, después de descontinuar toda la medicación para la diabetes.16,26Despues de una cirugía de derivación biliopancreatica, la frecuencia de remisión de la diabetes, es mayor 95%.16Los pocos pacientes en quienes la diabetes, no se resuelve después de los procedimientos quirúrgicos, tienen su enfermedad por muchos años y una insuficiencia progresiva de la células pancreáticas Beta característico de los pacientes diabéticos de larga evolucion.17

Una posible explicación para los efectos de la cirugía bariatrica en la homeostasia del metabolismo de la glucosa, ¨ cirugía metabólica¨, es que este tipo de cirugías, producen rutas cortas, para que los nutrientes ingeridos, alcancen el intestino distal mejorando la homeostasia de la glucosa por aumento en la secreción de un péptido similar a guagón, GLP’1, que es secretado por las células L, principalmente en ileon y colon.27

El término usado de ¨Hindgut¨, intestino posterior o de atrás, ha sido usado para describir los efectos metabólicos, que producen algunas cirugías bariatricas, mejorando la liberación de los nutrientes en el intestino delgado distal, y estimulando la secreción de la células L, de péptidos anorexigenicos y antidiabeticos.28Aquellas células también secretan el péptido YY y Oxyntomodulin en respuesta a la liberación de los alimentos, o la ingesta de nutrientes. Todos estos péptidos están implicados en la reducción en la ingesta de alimentos y en la motilidad gastrointestinal superior y en la pérdida de peso después de la cirugía bariatrica malabsortiva.

Recientes publicaciones, indican que la cirugía de bypass gastrointestinal en Y Roux, puede incrementar la liberación postprandial de GLP 1 y otras hormonas por parte de las células L,29,30  lo cual puede incidir en el mejoramiento de la homeostasia de la glucosa por aumento en la secreción de insulina dependiente de glucosa, incremento de la masa de células pancreáticas Beta y la posible intensificación de la sensibilidad a la insulina.31,32

La evidencia soporta que las cirugías bariaticas que derivan, el tracto gastrointestinal pueden rápidamente mejorar el metabolismo de los azucares y resolver la diabetes.

 

 Bibliografía

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Autor:

Dr. JAIME BENITES SOLIS

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